Inschrijven

Inschrijven nieuwe patiënten

U kunt u zich inschrijven door tijdens de praktijkuren te bellen met 0174 – 295 229 of maak gebruik van het onderstaande formulier.

De inschrijving is pas geldig na uw eerste afspraak. Neem bij uw eerste afspraak een geldige legitimatie (paspoort/ID-kaart/rijbewijs) met u mee en uw verzekeringspasje of recent polisblad.

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

X

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mail adres

Telefoon

Uw zorgverzekeraar

Uw zorgverzekeringsnummer

Verzekering begindatum

Uw BSN nummer

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Naam partner

Geboortedatum partner

Naam kind 1

Geboortedatum kind 1

Naam kind 2

Geboortedatum kind 2

Naam kind 3

Geboortedatum kind 3

Naam kind 4

Geboortedatum kind 4

Opmerkingen

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.

Wij zijn een moderne en professionele tandartsenpraktijk waarbij iedereen – jong en oud – welkom is en waar u kunt rekenen op de deskundigheid en ervaring van onze specialisten.

Inschrijven

Inschrijven nieuwe patiënten

Wij zijn een moderne en professionele tandartsenpraktijk waarbij iedereen – jong en oud – welkom is en waar u kunt rekenen op de deskundigheid en ervaring van onze specialisten.

CONTACT LIE TANDARTSEN

INFORMATIE